《宣城市人民政府辦公室關于建立健全
醫療保障基金使用監管長效機制的實施意見》政策解讀

為堵塞醫保基金監管漏洞，維護醫保基金安全，經市委、市政府同意，我局起草了《關于建立健全醫療保障基金使用監管長效機制的實施意見》（皖政辦〔2021〕9號）（以下簡稱《實施意見》）。現就有關內容解讀如下： 

一、《實施意見》的出臺依據是什么？

黨中央、國務院高度重視醫保基金監管工作，先后出臺《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，對醫保基金監管工作作出了頂層設計，明確指出必須始終把維護基金安全作為首要任務，織密扎牢醫保基金監管的制度籠子。省委、省政府認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，以堅決態度、扎實部署、有力行動，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《關于建立健全醫療保障基金使用監管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號），廣泛征求市有關單位和各縣市區醫保局的意見建議，并報請省醫保局指導。

二、《實施意見》提出的基金監管長效機制建設總體要求是什么？

概括地說，就是堅持“一個指導”，即堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導；推動“六個結合”，即堅持行政監管與協議監管相結合、醫保部門常態監管與相關部門聯合監管相結合、傳統方式監管與智能監管相結合、長效機制建設與專項整治相結合、強化主體責任與構建信用體系相結合、全鏈條監管與全方位服務相結合；認真開展“五查”，即對欺詐騙保問題嚴處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查；實現“一個目標”，即實現對醫保基金使用全過程、全周期、全鏈條、全系統、全方位監管，推動形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位、多層次監管格局，切實維護醫保基金安全，管好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

三、《實施意見》主要內容是什么？

《實施意見》主要分為三項內容：

一、總體要求，共2條：（一）指導思想，（二）主要目標。

二、工作舉措，共5大類、26條：（一）強化醫保部門常態監管機制，內含：嚴格定點協議管理、強化定點協議考核、強化醫保醫師管理、堅持全覆蓋檢查、組織交叉互查、注重清底徹查、強化專項整治、加強監管力量、實施駐點監督、實行聯系督導；（二）強化聯合監管機制，內含：明確部門監管職責、推進部門信息共享、常態開展部門會商、建立案件移送制度、推行醫保信用監管、探索異地協同監管；（三）強化社會監督機制，內含：實行舉報獎勵制度、聘請社會監督員監督、借助第三方力量監管、定期曝光典型案例；（四）強化醫藥機構自主監管機制，內含：推動醫藥機構加強自我管理、推進行業自律管理；（五）強化大數據智能監管機制。內含：建立統一的智能監控系統、實行大數據篩查監管、創新建立監管制度、強化基金監管規范保障。

三、工作要求，共4條：（一）加強組織領導（二）建立工作機制，（三）做好宣傳引導，（四）嚴肅責任追究。