各縣市區衛生健康委：
為進一步加強醫療機構執業行為管理，提高醫療機構監督效能和水平，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律法規的有關要求，經研究，決定在全市實施醫療機構依法執業監督量化分級管理工作，現將有關工作要求通知如下：
一、總體目標
全面落實醫療機構依法執業主體責任，堅持日常監管與量化分級相結合，動態評價與年度評審相結合，統一要求與因地制宜相結合，全面實施醫療機構依法執業監督量化分級管理，推進醫療機構“信用+綜合監管”體系建設。
二、實施范圍
對全市轄區內持有《醫療機構執業許可證》的醫療機構，主要包括醫院、社區衛生服務中心、個體診所、門診部、中心衛生院、鄉鎮衛生院等，進行依法執業監督量化等級評定。取得《醫療機構執業許可證》不足一年的不予評定等級。
三、實施原則
（一）量化評價
根據法律、法規、規章和標準、規范的要求，對醫療機構綜合評價項目進行量化，并應用風險性分析理論，按風險度高低分為關鍵項目和非關鍵項目。通過監督量化評價評定醫療機構信譽度等級，以客觀公正地反映其執業行為現狀。
（二）屬地管理
市衛生健康委統一組織并指導全市的醫療機構依法執業監督量化分級管理工作。各級各類醫療機構依法執業的量化評分和信譽度等級評定，落實屬地管理，由所屬轄區內實施日常監督管理的機構負責實施。
（三）動態監管
醫療機構依法執業信譽度等級應根據每年度對醫療機構的監督、評價的結果確定，以當年度綜合得分進行評級。
（四）公開透明
醫療機構依法執業信譽度等級應向社會公示，強化社會監督力量。
四、實施方法
（一）確定量化評價內容
依據有關法律、法規和各類醫療衛生標準、規范要求，按照醫療機構類別，制定《宣城市醫療機構依法執業監督量化分級管理評分標準》，對量化評價的主要內容、項目、分值、評價標準進行具體規定。
（二）確定量化評價程序
采取日常監督、專項整治、隨機抽查等相結合方式，由各縣市區衛生健康委組織執法監督等相關人員，根據《宣城市醫療機構依法執業監督量化分級管理評分標準》的內容，對轄區內醫療機構進行量化評分。檢查項目和檢查內容可合理缺項。
（三）確定量化評價等級
按100分標化評分，分數由現場評審和日常檢查扣分組成。結合日常監督不良執業行為記分，總分為評審得分減除當年度周期內不良執業行為記分后所得分數。根據綜合分值，量化管理分A、B、C三個等級。
A級：標“★”號關鍵項目全部達標，醫療機構不良執業行為記分≤4分，標化分在85分以上。信譽度良好，醫療服務管理水平較高，為優秀醫療機構；實施簡化監督。
B級：標“★”號關鍵項目全部達標，醫療機構不良執業行為記分＜6分，標化分在70-84分。信譽度一般，醫療服務管理水平一般，為合格醫療機構；實施常規監督。
C級：標“★”號有一項以上不符合要求或醫療機構不良執業行為記分達到6分以上或標化分＜69分的。信譽度較差，醫療服務管理水平較差，為不合格醫療機構；實施重點監督。
凡發現醫療機構年內有一次違法行為受到衛生健康行政部門處罰的，必須降低一個等級，且取消本年度A級評審資格。個體診所未落實原省衛計委關于個體診所“三統一”規范化管理工作要求的，不得評定A級。醫療機構在傳染病防治分類監督綜合評價中未評定為優秀單位的，不得評定A級。
（四）公示量化評價結果
市衛生健康委組織有關人員于每年12月份前，完成對各縣市區衛生健康行政部門報送的A級醫療機構的抽查、復核工作，并向社會公布全市A級醫療機構的最終評定結果。對評定為A級的醫療機構給予通報、表彰。
各縣市區衛生健康行政部門應當對實施量化分級管理、確定了信譽度等級的醫療機構發放相應等級標識，并懸掛或張貼在醫療機構的醒目位置。及時、客觀、準確地公布醫療機構信譽度等級信息。
（五）運用量化評價結果
將量化管理等級與醫療機構診療科目設置、醫院等級評審工作相結合：B級以上醫院，才可考慮增設診療科目、開展醫院等級評審工作；相同科目設置、許可及大型醫療設備配置A級機構優先；C級單位在當年及下一年度不得申請增設診療科目及等級評審，在安排項目、資金或醫療技術準入時，不予考慮。對檢查中屢次違法違規執業的，依法予以吊銷執業許可證。
五、工作要求
（一）加強組織領導
實施醫療機構依法執業監督量化分級管理是規范醫療機構執業行為，促進醫療機構主體責任落實的積極探索。各地衛生健康行政部門要高度重視，切實加強組織領導，不斷完善工作機制，積極穩妥推進實施。對實際工作中遇到的問題，要深入研究，科學分析，及時解決，確保醫療機構依法執業監督量化分級管理工作的順利實施。
（二）細化具體要求
各縣市區衛生健康委應結合本地實際情況，制定具體實施方案，在統一評分標準下，可進一步細化評定內容和要求，并統一公示樣式，進一步增強工作的可操作性。
（三）強化人員培訓
各地要組織開展專題培訓，使監管人員充分認識實施醫療機構依法執業監督量化分級管理工作的重要意義，準確掌握量化等級評定標準和要求，統一評定尺度。
（四）嚴格等級評定
各地要制定相關工作紀律，確保監管人員在等級評定過程中客觀、公正；對于醫療機構有關等級評定工作的投訴和意見，要及時核實、認真處理。
（五）加大宣傳公示
各地要加大對醫療機構依法執業監督量化分級管理工作的宣傳力度，采取多種方式，宣傳醫療機構依法執業監督量化分級管理工作的重要意義、評定標準、工作程序和有關要求，及時向社會公布醫療機構依法執業監督量化等級，動員社會各界參與監督。
（六）注重信息應用
各級衛生健康行政部門要根據本地醫療機構依法執業監督量化分級管理情況，分析判斷本地區醫療服務市場環境，查找監管薄弱環節，有針對性地加強醫療機構依法執業監管，不斷提高監管效能和水平。
附件：宣城市醫療機構依法執業監督量化分級管理評分標準
2020年9月28日
宣城市醫療機構依法執業監督量化分級管理標準(醫院、衛生院類)
單位： 現場檢查標化得分： 不良執業行為累積記分： 總得分：
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評價項目
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分值
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評價內容
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檢查方法與評分細則
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評價情況
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機構執業管理
（60分）
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10
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1.《醫療機構執業許可證》懸掛于明顯處。醫療機構應按規定申請醫療機構校驗和變更注冊，《醫療機構執業許可證》在有效期內按時校驗★；醫院法定代表人、地點、床位數等注冊事項發生變化時應及時辦理變更注冊登記；醫療機構及科室命名規范。
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現場查看《醫療機構執業許可證》正本及副本，未懸掛扣2分，未懸掛于明顯處扣1分。不按規定申請校驗列入不合格。未及時變更注冊事項，發現一項扣2分。實地查看并核實醫療機構及科室命名，未經批準不得擅自改變或增設機構、科室名稱及使用國家禁止的名稱，機構命名或1個科室命名不規范分別扣5分。與核準診療科目不符，扣5分（中醫科室命名按有關規定）。
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★
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2.醫療機構按照衛生行政部門核準登記的診療科目執業；醫療機構不得將科室或房屋出租、承包給非本醫療機構人員或者其他機構，并以本單位的名義開展診療活動以及存在有其他各種名目的營利性合作項目。★
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現場查看，檢查開展的診療科目是否與批準科目相符（抽查病例、門診日志、處方或票據等）。發現有超診療科目范圍執業或出租、轉讓或承包科室等非法行醫情況列入不合格。
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4
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3.醫療機構開展第二、三類醫療技術臨床應用，應依法進行備案管理。醫療美容主診醫師的專業應實行備案管理。
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現場查看與資料審核相結合，擅自開展第二、三類醫療技術的，一項技術扣1分，直至扣完。違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術的扣4分。未將醫療美容主診醫師核定結果報核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案的扣4分。
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10
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4.醫療機構應嚴格落實《傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》等法律法規規定。醫療機構產生的污水，應當按照國家規定嚴格消毒；達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。
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結合當年度醫療機構傳染病防治分類監督綜合評價分值進行標化評分。醫療污水未按照規定處置的，扣5分。鄉鎮衛生院等未落實《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》相關規定的扣5分。
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8
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5.醫療機構開展母嬰保健技術服務的，應依法取得《母嬰保健技術服務執業許可證》。醫療機構開展放射診療技術服務的，應依法取得《放射診療許可證》。
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未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》擅自開展相關技術服務，扣8分。超出登記范圍開展母嬰保健技術服務，扣4分。未取得《放射診療許可證》，擅自開展放射診療活動的扣8分。新、改、擴建放射診療項目未經審查以及增設新進放射診療設備且已開展診療活動尚未報批的，一項扣8分。
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8
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6.醫療機構應當加強臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規范，并保證落實。將其作為醫療質量管理的重要內容。
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未設立臨床用血管理相關組織的扣1分；未建立血液發放和輸血核對制度的扣2分；未建立臨床用血申請管理制度的扣2分；
未建立醫務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度的扣2分；未建立科室和醫師臨床用血評價及公示制度的扣2分；將經濟收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標的扣8分。
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10
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7.醫療機構應嚴格按照《處方管理辦法》規定開具、調劑、保管處方。按照省衛生廳《關于統一全省醫療機構處方格式的通知》要求統一處方格式。
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現場抽查近期處方箋，發現未按照省衛生廳《關于統一全省醫療機構處方格式的通知》要求統一處方格式，扣5分；處方開具、保管、調劑等不符合規定要求（包括處方內容），一項扣5分。
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5
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8.醫療機構發布醫療廣告應嚴格遵守《廣告法》規定。醫療廣告發布必須經過審批，不得擅自刪改、增加未經核準的廣告內容。★
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發現未取得《醫療廣告審查證明》發布醫療廣告即列入不合格；本年度工商通報，違規發布虛假、違法醫療廣告的，發現一次扣5分，發現兩次以上違法違規即列入不合格。
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★
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9.醫療機構應嚴格執行計劃生育法律法規，無非法鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠的行為。★
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現場查看相關資料，回訪患者，結合日常舉報投訴案件，經查實有非法鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠行為即列入不合格。
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5
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10.醫療機構應加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，落實醫療質量管理的第一責任主體責任。
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未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的扣1分；未建立醫療質量管理相關規章制度的扣1分；醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的扣2分；未落實十八項醫療質量核心制度的扣2分。
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★
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11.醫療機構應提高管理水平，保障醫療質量和醫療安全，避免和減少不良執業行為的發生。★
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本年度周期內醫療機構不良執業行為累積記分滿12分的即列入不合格。
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★
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12.醫療機構應強化醫療糾紛管理，實行醫療責任追究制，加強醫德醫風教育，構建良好醫患關系。
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醫療機構違法違規執業給人們生命健康造成重大傷害；或者發生同類醫療糾紛未采取有效防范措施；或者管理混亂，有嚴重事故隱患，可能直接影響醫療安全的即列入不合格。
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人員執業管理
（35分）
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15
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13.醫療機構內所有專業技術人員應具備法定上崗資格，無非衛生技術人員從事診療活動。★
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現場隨機抽查，發現有非衛生技術人員從事診療活動的（專業技術人員無相應崗位任職資格）列入不合格。醫務人員未取得有效執業資質（未辦理執業注冊或執業地點、執業范圍未變更注冊等）或助理醫師違規獨自執業的，發現一人扣5分。本年度周期內醫務人員不良執業行為累積記分滿6分的，發現一人扣5分。
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10
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14.醫師開具處方應嚴格按照《處方管理辦法》規定。
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隨機抽查近一周處方箋，發現未取得本醫療機構處方權人員開具處方，不符合要求的人員調劑、審核、評估、核對、發藥的，發現一人扣5分。
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5
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15.從事母嬰保健技術服務工作人員須持相關技術準入資格證。
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現場抽查相關科室工作人員，發現未取得《母嬰保健技術服務考核合格證書》進行母嬰保健技術服務，發現一人扣5分。
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5
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16.從事放射診療活動的工作人員須持相關技術準入資格證。
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現場抽查相關科室工作人員，發現未取得《放射診療工作人員證》進行放射診療技術服務，發現一人扣5分。
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自查自糾情況
（5分）
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5
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17.醫療機構應加強自查自糾，接受衛生行政部門經常性監督,認真落實監督意見，加強整改。
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查看本年度衛生行政部門監督意見書，未落實衛生監督意見的不得分；監督意見落實不到位，一條扣1分。醫療機構在近兩年內受衛生部門行政處罰的，對違法行為未整改落實或依然存在類似違法行為的，列入不合格。
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備注：標★號的為關鍵項目。每項評價內容分值扣完為止，不倒扣分；合理缺項的評價內容分值在總分值中分別扣除，總評價分值實行標化處理。
宣城市醫療機構依法執業監督量化分級管理標準(診所、門診部類)
單位： 現場檢查標化得分： 不良執業行為累積記分： 總得分：
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評價項目
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分值
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評價內容
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檢查方法與評分細則
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評價情況
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機構執業管理
（60分）
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10
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1.《醫療機構執業許可證》懸掛于明顯處。醫療機構應按規定申請醫療機構校驗和變更注冊，《醫療機構執業許可證》在有效期內按時校驗★；診所主要負責人、地點、床位數等注冊事項發生變化時應及時辦理變更注冊登記；機構名稱及科室設置命名規范；個體診所建筑面積不少于40 平方米。
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現場查看《醫療機構執業許可證》正本及副本，未懸掛扣2分，未懸掛于明顯處扣1分。不按規定申請校驗列入不合格；未及時變更注冊事項，發現一項扣2分；實地查看并核實科室設置，設置科室無相應執業醫師的，一個扣5分；個體診所建筑面積少于40 平方米扣5分；診所診室、治療室、處置室未分別獨立設置，扣5分。門診部不符合基本標準的，扣5分。
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★
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2.醫療機構按照衛生行政部門核準登記的診療科目執業；醫療機構不得將科室或房屋出租、承包給非本醫療機構人員或者其他機構，并以本單位的名義開展診療活動以及存在有其他各種名目的營利性合作項目。★
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現場查看，檢查開展的診療科目是否與批準科目相符（抽查病例、門診日志、處方或票據等）。發現有超診療科目范圍執業或出租、轉讓或承包科室等情況列入不合格。個體診所（門診部）不能提供本年度門診日志、處方或票據等（可查看檢查現場的患者診治記錄、處方等），此項列入不合格。
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4
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3.醫療機構開展第二類醫療技術臨床應用，應依法進行備案管理。醫療美容主診醫師的專業應實行備案管理。
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現場查看與資料審核相結合，擅自開展第二類醫療技術的，一項技術扣1分，直至扣完。違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術的扣4分。未將醫療美容主診醫師核定結果報核發其《醫療機構執業許可證》的衛生計生行政部門備案的扣4分。
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10
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4.醫療機構應嚴格落實《傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》等法律法規規定。
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結合當年度醫療機構傳染病防治分類監督綜合評價分值進行標化評分。
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12
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5.落實省衛計委關于個體診所“三統一”規范化管理工作要求。
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未落實“三統一”的，缺一項扣4分。
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4
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6.醫療機構開展母嬰保健技術服務的，應依法取得《母嬰保健技術服務執業許可證》。醫療機構開展放射診療技術服務的，應依法取得《放射診療許可證》。
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未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》擅自開展相關技術服務，扣4分（重點檢查婦科類診所）。未取得《放射診療許可證》，擅自開展放射診療活動的扣4分（重點檢查口腔類診所）。新、改、擴建放射診療項目未經審查以及增設新進放射診療設備且已開展診療活動尚未報批的，一項扣4分。
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10
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7.醫療機構應嚴格按照《處方管理辦法》規定開具、調劑、保管處方。按照省衛生廳《關于統一全省醫療機構處方格式的通知》要求統一處方格式。
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現場抽查近期處方箋，發現未按照省衛生廳《關于統一全省醫療機構處方格式的通知》要求統一處方格式，扣5分；處方開具、保管、調劑等不符合規定要求（包括處方內容），一項扣5分。
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5
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8.醫療機構發布醫療廣告應嚴格遵守《廣告法》規定。醫療廣告發布必須經過審批，不得擅自刪改、增加未經核準的廣告內容。★
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發現未取得《醫療廣告審查證明》發布醫療廣告即列入不合格；本年度工商通報，違規發布虛假、違法醫療廣告的，發現一次扣5分，發現兩次以上違法違規即列入不合格。
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★
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9.醫療機構應嚴格執行計劃生育法律法規，無非法鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠的行為。★
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現場查看相關資料，回訪患者，結合日常舉報投訴案件，經查實有非法鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠行為即列入不合格。
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5
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10.醫療機構應按規定時限準確完成法定傳染病和上級要求報告疾病的病例個案報告以及傳染病疫情等突發公共衛生事件報告。按照《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》加強基層醫療機構醫院感染管理工作。
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查看資料，未建立相關制度的扣2分；抽查本年度法定傳染病上報情況（重點是發熱、腸道疾病患者，尤其是疑似新冠肺炎、手足口病患兒、肺結核患者等），發現未按規定上報的扣3分；未進行本機構傳染病疫情分析的扣2分。未落實《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》相關規定的扣5分。
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11.醫療機構應提高管理水平，保障醫療質量和醫療安全，避免和減少不良執業行為的發生。★
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本年度周期內醫療機構不良執業行為累積記分滿12分的列入不合格。
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12.醫療機構應強化醫療糾紛管理，實行醫療責任追究制，加強醫德醫風教育，構建良好醫患關系。
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醫療機構違法違規執業給人們生命健康造成重大傷害；或者發生同類醫療糾紛未采取有效防范措施；或者管理混亂，有嚴重事故隱患，可能直接影響醫療安全的即列入不合格。
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人員執業管理
（35分）
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15
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13.醫療機構內所有專業技術人員應具備法定上崗資格，無非衛生技術人員從事診療活動。★
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現場隨機抽查，發現有非衛生技術人員從事診療活動的（專業技術人員無相應崗位任職資格）列入不合格。醫務人員未取得有效執業資質（未辦理執業注冊或執業地點、執業范圍未變更注冊等）或助理醫師違規獨自執業的，發現一人扣5分。
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10
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14.醫師開具處方應嚴格按照《處方管理辦法》規定。
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隨機抽查近一周處方箋，發現未取得本醫療機構處方權人員開具處方，發現一人扣5分。發現個體診所開展診療活動不開具處方，發現一例扣10分。
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5
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15.臨床類、口腔類診所（門診部）聘用注冊的護理人員應按照《護士條例》規定開展護理活動。
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現場檢查發現注冊護士不在崗執業行為即扣5分。
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5
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16.中醫類診所應按照《醫療機構基本標準》規定設置，中醫診所的中醫藥治療率不得低于85％。
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現場檢查中醫診所本年度診療記錄與處方箋，若中醫藥治療率低于85％即扣5分。
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自查自糾情況
（5分）
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5
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17.醫療機構應加強自查自糾，接受衛生行政部門經常性監督,認真落實監督意見，加強整改。
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查看本年度衛生行政部門監督意見書，未落實衛生監督意見的不得分；監督意見落實不到位，一條扣1分。醫療機構在近兩年內受衛生部門行政處罰的，對違法行為未整改落實或依然存在類似違法行為的，列入不合格。
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備注：標★號的為關鍵項目。每項評價內容分值扣完為止，不倒扣分；合理缺項的評價內容分值在總分值中分別扣除，總評價分值實行標化處理。
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