安徽省醫(yī)療保障局 安徽省財政廳
關(guān)于印發(fā)《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和
大病保險待遇保障政策》的通知

各市醫(yī)療保障局、財政局：

現(xiàn)將《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇保障政策》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各級醫(yī)保、財政部門要全面壓實(shí)工作責(zé)任，規(guī)范落實(shí)各項(xiàng)待遇保障政策，統(tǒng)一政策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和解讀口徑，公平適度保障參保群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益。對省級已經(jīng)明確統(tǒng)一的待遇政策，各地要嚴(yán)格執(zhí)行，不得自行調(diào)整。對省級尚未統(tǒng)一的待遇政策，各地可執(zhí)行現(xiàn)有政策，并逐步過渡到全省統(tǒng)一，不得自行制定超過現(xiàn)有待遇標(biāo)準(zhǔn)的政策。特殊情況，需報省醫(yī)保局、省財政廳同意后施行。省級醫(yī)保、財政部門將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、參保群眾基本就醫(yī)需求、醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際等，動態(tài)調(diào)整完善待遇保障政策。本通知自2025年1月1日起施行。

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安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇保障政策

根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（皖政辦〔2024〕3號）等文件規(guī)定，結(jié)合各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇政策實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇保障政策。具體如下：

一、基本醫(yī)療保險待遇

一個保險年度內(nèi)，參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保基金年度支付金額累計封頂30萬元。具體規(guī)定如下：

（一）門診。

1．普通門診。在參保地市域內(nèi)一級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報銷限額，基本醫(yī)保基金報銷比例為60%，年度報銷限額150元，高于150元的地市可繼續(xù)執(zhí)行原年度報銷限額。已建立大額門診費(fèi)用等保障政策的可繼續(xù)執(zhí)行，逐步過渡到全省統(tǒng)一。在校大學(xué)生普通門診，實(shí)行普通門診統(tǒng)籌資金學(xué)校包干使用，具體包干金額由各市確定，確保參保大學(xué)生普通門診保障待遇水平不低于普通居民。

2．慢特病門診。執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、病種編碼。在參保地市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)慢特病門診醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保基金報銷比例不低于60%，患有多種門診慢特病的，年度內(nèi)只計算一次起付線。目前由各市自行確定年度支付限額、起付線，逐步過渡到全省統(tǒng)一。

3．“兩病”門診。未達(dá)到高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的“兩病”患者，在參保地市域內(nèi)一級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)“兩病”門診藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線，報銷比例不低于50%。各市根據(jù)基金承受能力分病種設(shè)定報銷比例和年度報銷限額，逐步過渡到全省統(tǒng)一。

4．殘疾輔助器具。持殘疾人證的下肢殘疾人及7周歲（含）以下聽力障礙兒童，憑裝配機(jī)構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷。不設(shè)起付線，報銷比例為50%，單次報銷限額為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

5．苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥。18周歲（含）以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設(shè)起付線，報銷比例為65%，年度報銷限額2萬元。

（二）住院。

1．普通住院。

一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）起付線200元，報銷比例90%；

二級和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；

三級（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；

三級（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。

2．分娩住院。參保人員住院分娩享受醫(yī)保定額補(bǔ)助，自然分娩補(bǔ)助1600元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助2400元，分娩住院實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金據(jù)實(shí)支付；高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，可按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助，但當(dāng)次住院醫(yī)保報銷金額低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時，可按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)予以補(bǔ)差。

3．意外傷害住院。參保人員意外傷害住院的醫(yī)療費(fèi)用依法由醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。明確無他方責(zé)任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報銷；明確有他方責(zé)任的意外傷害住院，根據(jù)相關(guān)部門劃分的責(zé)任分擔(dān)比例，對于超出第三方責(zé)任以外由本人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照普通住院待遇報銷，相關(guān)部門未劃分責(zé)任比例的，根據(jù)調(diào)解文書、法律文書等確定醫(yī)保基金分擔(dān)比例；無法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，參保人員承諾無他方責(zé)任后，按照普通住院待遇報銷。出現(xiàn)虛假承諾騙取醫(yī)保基金的，按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無法確定第三人的，依據(jù)人民法院或有關(guān)部門出具的可以證明相應(yīng)情形的相關(guān)生效的法律文書等予以認(rèn)定，并由當(dāng)事人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

因見義勇為發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，執(zhí)行《安徽省見義勇為人員獎勵和保障條例》有關(guān)規(guī)定。因執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的，可按照普通住院待遇報銷，須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

4．其他情形。基本醫(yī)保按單病種付費(fèi)、省內(nèi)大病無異地、多療程住院病種等按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行；住院前急診搶救費(fèi)用可納入當(dāng)次住院費(fèi)用或比照一次住院費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報銷。

（三）異地就醫(yī)。

1．辦理異地長期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，執(zhí)行參保地普通門診保障政策。

2．參保人在參保地市域外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用（起付線、報銷比例）和門診慢特病費(fèi)用（報銷比例）按照以下規(guī)定報銷：

   （1）辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。

   （2）省內(nèi)異地就醫(yī)。住院起付線在參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上增加0.5倍。異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員報銷比例下降5個百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員下降15個百分點(diǎn)。

   （3）跨省異地就醫(yī)。住院起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省異地就醫(yī)人員報銷比例60%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例50%。到省外異地就醫(yī)的門診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報銷比例下降10個百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例下降20個百分點(diǎn)。

二、大病保險待遇

（一）普通人群。

一個保險年度內(nèi)，參保人員個人自付的住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費(fèi)用段按比例報銷。

1．起付線。大病保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付線為1.5萬元。

2．報銷比例。政策范圍內(nèi)費(fèi)用大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5萬元—10萬元段，報銷比例65%；10萬元—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。

3．年度支付限額。一個保險年度內(nèi)大病保險基金報銷封頂線為30萬元。

（二）特殊人群。

1．困難人群。大病保險繼續(xù)對特困人員、低保對象和返貧致貧人口按規(guī)定實(shí)施傾斜支付，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報銷比例提高5個百分點(diǎn)、取消封頂線。

2．罕見病人群。對于國家《第一批罕見病目錄》《第二批罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用，大病保險基金實(shí)行單行支付。統(tǒng)一起付線為2萬元，起付線以上部分繼續(xù)執(zhí)行大病保險分費(fèi)用段按比例報銷，支付金額計入大病保險年度最高支付限額。已辦理異地長期居住備案的跨省人員罕見病待遇按照省內(nèi)政策執(zhí)行；異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員以及異地急診搶救人員大病保險各段報銷比例下降10個百分點(diǎn)，未轉(zhuǎn)診的臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降20個百分點(diǎn)。

（三）異地就醫(yī)。

已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內(nèi)市域外就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險各段報銷比例下降5個百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降15個百分點(diǎn)。省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險各段報銷比例下降10個百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員大病保險各段報銷比例下降20個百分點(diǎn)。