各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

為進(jìn)一步落實(shí)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）要求，結(jié)合《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14號(hào)）精神，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，按照公平普惠、應(yīng)保盡保原則，規(guī)范優(yōu)化我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障相關(guān)政策，不斷提升參保群眾獲得感。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保基金支付范圍

按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求確定醫(yī)保基金支付范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助支付范圍參照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)保目錄由負(fù)面清單制管理向正面清單制管理轉(zhuǎn)變。居民大病保險(xiǎn)年度封頂線為30萬元。

二、優(yōu)化完善醫(yī)保待遇保障政策

提高醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平，依規(guī)逐步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍，理順異地就醫(yī)報(bào)銷政策，確保患者享受公平適度的醫(yī)療保障待遇。

（一）下調(diào)居民醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)報(bào)銷起付線。將省內(nèi)臨時(shí)異地就醫(yī)住院治療的，一級(jí)及以下、二級(jí)和縣級(jí)、三級(jí)（市屬）、三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線由原來增加1倍下調(diào)為0.5倍，進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)保段報(bào)銷受益面。

（二）降低部分醫(yī)保藥品和項(xiàng)目個(gè)人先行自付比例。國家醫(yī)保談判藥品、“雙通道”管理藥品、納入基本醫(yī)保部分支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)人先行自付比例高于20%的，統(tǒng)一下調(diào)至20%；低于20%的，繼續(xù)按照現(xiàn)行比例執(zhí)行。進(jìn)一步減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)國家醫(yī)保談判創(chuàng)新藥落地使用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。

（三）逐步提高門診保障待遇水平。逐步提高居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額，將報(bào)銷范圍從參保縣域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展到參保市域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)行門診慢特病動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍。

（四）理順居民醫(yī)保異地就醫(yī)報(bào)銷比例。對(duì)省內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)的，已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)省外臨時(shí)外出就醫(yī)的，已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例為60%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例為50%。對(duì)辦理異地長期居住醫(yī)保備案的異地長期居住人員，在省內(nèi)或省外長期居住、生活、工作地就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。

三、健全罕見病用藥保障制度

對(duì)國家《罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，罕見病患者在省內(nèi)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行單行支付。統(tǒng)一起付線為2萬元，起付線以上部分繼續(xù)執(zhí)行大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。0—5萬元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；5萬元—10萬元段，報(bào)銷比例65%；10萬元—20萬元段，報(bào)銷比例75%；20萬元以上段，報(bào)銷比例80%，支付金額計(jì)入大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口發(fā)生以上費(fèi)用，可繼續(xù)享受大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度封頂線。省外異地就醫(yī)的，辦理異地長期居住醫(yī)保備案的按照省內(nèi)政策執(zhí)行；已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。

四、發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用

因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病參保患者，按照戶申請(qǐng)、村（社區(qū)）評(píng)議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核、縣級(jí)醫(yī)保、民政等部門聯(lián)合確定的程序，認(rèn)定為救助對(duì)象的，在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可依申請(qǐng)追溯給予相應(yīng)救助。

五、支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接

支持商業(yè)保險(xiǎn)公司按照市場化、規(guī)范化、利民化的原則，積極配合商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門不斷優(yōu)化“安徽惠民保”產(chǎn)品方案，逐步提高與基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用的銜接保障水平。支持參保人員使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為本人或直系親屬購買“安徽惠民保”。在開展政策宣傳和參保動(dòng)員宣傳時(shí)，充分尊重群眾參保意愿，堅(jiān)持自愿參保原則，嚴(yán)禁與參加基本醫(yī)保“捆綁”，禁止硬性攤派任務(wù)。通過構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步提高參保人員醫(yī)療保障水平，減輕重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

本通知自2025年1月1日起施行。具體由省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

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