關于印發《宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費管理辦法》的通知

宣醫保秘〔2025〕7號

關于印發《宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費管理辦法》的通知

各縣（市、區）醫療保障局、衛生健康委，局各科室（中心），各相關定點醫療機構：

現將《宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費管理辦法》印發給你們，請認真貫徹落實。實施過程中，遇有重大問題應及時向市醫保局報告。

宣城市醫療保障局             宣城市衛生健康委員會

                                2025年5月29日

宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費管理辦法

第一章  總則

第一條  為推動建立管用高效的醫保支付機制，進一步強化基本醫療保險基金管理，提升醫保基金使用效能，保障基本醫療保險參保人員權益，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《安徽省醫療保障局辦公室關于落實按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（皖醫保辦〔2024〕14號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  宣城市定點醫療機構基本醫療保險住院費用實施總額預算管理下按疾病診斷相關分組點數法付費（以下簡稱“按病組付費”），定點醫療機構提供的住院醫療服務量按病組付費計算（精神類疾病按床日付費等暫不納入）。全市基本醫療保險參保人員（不包含離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人）本市發生的住院費用（不含生育保險費用）納入按病組付費管理。宣城市外異地就醫病例根據省統一部署逐步納入按病組和病種分值付費范圍。

第三條  參保人員醫療保險待遇不受本辦法影響。

第四條  按病組付費實行單獨預算管理、病組賦值、月度預結、年度清算的支付方式。

第二章  預算管理

第五條  在總額預算前提下，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，按病組付費應整體進行單獨預算單獨管理。

第六條  市本級、縣（市、區）根據當年基金收入、上年醫療費用金額、醫保基金支出、各類醫療機構收治病人數、參保人數及增長預期、參保人員年齡結構及繳費水平等指標，分別確定本區域內職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險（以下分別簡稱職工醫保、居民醫保）本年度按病組付費預算，制定基金預算編制和管理方案，并在充分考慮總預算的前提下，預留一定比例的風險金。

第三章  病組管理

第七條  全市統一執行國家頒布的疾病分類編碼、手術操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫用耗材編碼、醫保結算清單等標準。

第八條 根據國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組與付費技術規范、CHS-DRG2.0版分組方案，以醫療機構歷史數據為基礎，經專家組評估論證，確定本市病組細分組方案，也可直接使用國家細分組。

第九條  全市執行統一的病組細分組，市級醫保經辦機構具體負責確定病組細分組。

第十條  病組管理。病組分為穩定病組和不穩定病組，其中組內例數＞5例且CV（組內變異系數）≤1的為穩定病組，組內例數≤5例或CV（組內變異系數）＞1為不穩定病組。穩定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、床日病例、基層病組病例、日間手術病例和正常病例。

    （一）高倍率病例分為：

　　1.基準點數≤300點的病組中，病例住院費用高于該病組次均住院費用2倍的病例，高倍率界值為2;

　　2.基準點數＞300點的病組中，病例住院費用高于該病組次均住院費用1.5倍的病例，高倍率界值為1.5。

（二）低倍率病例。二級及以上定點醫療機構低倍率病例是住院總費用低于本病組病組次均費用0.4倍以下的費用過低病例。一級及以下定點醫療機構低倍率病例是住院總費用低于本病組病組次均費用0.3倍以下的費用過低病例。

（三）床日病例是指康復類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩定的病例。床日費用標準根據醫療機構住院病例歷史數據并結合醫保基金收支情況另行確定。

（四）基層病組是指為支持分級診療制度落實，在《安徽省按病組和按病種付費基層病種參考目錄》中遴選部分臨床診療成熟、技術差異不大、醫療費用穩定的病組設為基層病組，實現“同城同病同價”。

（五）支持符合條件的醫療機構開展日間手術。在國家衛生健康部門制定的日間手術推薦目錄范圍內，符合資質的醫療機構向轄區內衛健部門申報開展日間手術，經衛健部門審核同意后，報醫保部門備案納入按病組付費日間手術目錄，日間手術費用包含手術前1周內發生的相關門診醫療費用、手術住院期間醫療費用、術后必要處置醫療費用。

（六）正常病例為除上述病例以外的病例。

第十一條  建立特例單議機制。對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等病例，經就醫地醫療機構自主申報、就醫地醫保部門組織專家評議，符合條件的按除外支付或特例單議規定予以補償，除外支付及特例單議病例不重復補償。原則上各醫療機構申報除外支付和特例單議病例數量，控制在按病組付費出院結算人次的5%以內。

第十二條  建立中醫優勢住院病種按療效價值付費機制。支持中醫適宜技術發展，根據中醫藥服務特點，選擇適宜病種開展按療效價值點數法付費。

第四章  系數確定

第十三條  定點醫療機構系數原則上按以下辦法確定：

各定點醫療機構系數（A）=成本系數×20%+級別系數×80%（計算結果保留4位小數）。

成本系數=該醫療機構全部病組上年度次均住院費用/全部病組上年度次均住院費用。級別系數=該級別醫療機構全部病組上年度次均住院費用/全部病組上年度次均住院費用。

定點醫療機構等級發生變化的，原則上于下一年度調整其級別系數。

第十四條  在市級醫保經辦機構統一組織下，定點醫療機構系數以全市為單位按年度進行測算，各縣市區醫保部門根據本轄區具體情況，按照系數差別與上年度系數差別保持相對穩定的原則，適當調整轄區內醫療機構系數，并報市級醫保經辦機構備案后執行。

第五章  點數管理

第十五條  全市執行統一的病組基準點數。病組基準點數以全市為單位進行測算，以前三年發生的治療疾病的合理住院費用為主要依據。基準點數使用的次均住院費用為前三年費用占比1：2：7測算，可根據實際付費情況對占比進行適當調整。基準點數可結合定點醫療機構意見，經專家論證后，對部分基準點數進行適當調整。

因藥品、耗材集中采購或者醫療服務項目價格調整、國談藥使用等，當年不調整相應病組基準點數，后續調整要統籌考慮成本變化，科學合理調整。

第十六條  市級醫保經辦機構根據實際情況原則上每年調整一次，調整后的基準點數從當年1月1日起生效。

第十七條  病組基準點數按以下辦法確定。

病組基準點數=該病組次均住院費用÷全部病組次均住院費用×100（計算結果保留4位小數）。

第十八條  具體病例的結算點數按如下方式計算：

1.正常病例點數=該病組基準點數×A。

2.低倍率病例點數=該病組基準點數×（該病例總費用÷該病組上年度次均住院費用）×A。

3.高倍率病例點數=該病組基準點數×A+追加點數。其中追加點數=追加倍數×該病組基準點數，追加倍數=（該病例總費用-不合理醫療費用）÷該病組上年度次均住院費用-高倍率界值。

    4.日間手術病例點數為該病組點數的95%。點數=該病組基準點數×95%×A。

    5.不穩定病組、無法入現有病組和市域內住院零星報銷病例，點數=（該病例總費用-不合理醫療費用）÷全部病組上年度次均住院費用×100。

    6.歧義（QY）組（由于病例的主要診斷和主要手術操作編碼之間存在邏輯不相符，導致無法準確歸入某一特定的DRG組）、空白（0000）組（指由于疾病診斷編碼不規范等原因導致的不能正常入組的病例進入的組）。點數＝（該病例總費用-不合理醫療費用）÷全部病組上年度次均住院費用×100×70%。

　第六章  結算管理

第十九條  各級醫保經辦機構嚴格按規定審核、結算、支付，確保醫保基金合理使用。

第二十條  月度結算。

（一）入組流程

醫療機構、醫保經辦機構按照下列流程協同完成病例入組工作：

1.結算清單上傳。每月10日前，醫療機構應完成上月住院病例的結算清單上傳工作；

2.結算清單質控。每月13日前，醫保經辦機構開展月度醫保結算清單質控工作，醫療機構需完成對質控不通過的醫保結算清單的整改工作。

3.病例入組。每月15日前，醫保經辦機構完成病例入組，各醫療機構通過國家醫療保障信息平臺接口查看入組情況。

若醫療機構未在規定時間內完成上月住院病例的結算清單上傳或整改工作的，納入年終清算處理；若醫療機構在次年1月底前仍未上傳的，不做清算處理。

（二）月度點值計算

職工/居民醫保月度點值=[職工/居民醫保月度預算+（月度本縣域職工/居民醫保參保人員住院總費用-月度本縣域職工/居民醫保參保人員住院按項目付費報銷的職工/居民醫保基金總額）]÷本縣域職工/居民醫保月度總點數。

本市職工/居民醫保在本市范圍內跨縣域住院的，以參保地職工/居民醫保月度點值進行月度結算。

（三）月度結算額

定點醫療機構職工/居民醫保月度結算額=［醫療機構職工/居民醫保月度點數×職工/居民醫保月度點值-（月度職工/居民參保人員在本院住院的總費用-月度職工/居民參保人員在本院住院按項目付費報銷的職工/居民醫保基金總額）］。

第二十一條  年終清算。

定點醫療機構職工/居民醫保年終清算總額=定點醫療機構職工/居民醫保按病組付費總額－當年已預付的職工/居民醫保月度結算額-職工/居民醫保審核扣減金額

定點醫療機構職工/居民醫保按病組付費總額=定點醫療機構職工/居民醫保年度總點數×職工/居民醫保年度點值-（年度職工/居民醫保參保人員在本院住院的總費用-年度職工/居民醫保參保人員在本院住院按項目付費報銷的醫保基金總額）

定點醫療機構職工/居民年度總點數=該醫療機構月度職工/居民總點數之和+職工/居民特例單議調整點數+職工/居民本地住院零星報銷費用點數+職工/居民分組調整點數-職工/居民扣減點數

職工/居民醫保年度點值=〔職工/居民醫保年度預算+（年度本縣域職工/居民醫保參保人員住院總費用-年度本縣域職工/居民醫保參保人員住院按項目付費報銷的醫保基金總額）〕÷本縣域職工/居民醫保年度總點數。

本市職工/居民醫保跨縣域住院的，以參保地職工/居民醫保年度點值進行年終清算。

第二十二條  市域內住院零星報銷病例納入該定點醫療機構病組總點數進行年度清算。

第七章  監督管理

第二十三條  各級醫療保障、衛生健康部門要按各自職責，加強對按病組付費工作的組織領導和監督管理。醫保部門要強化運行監測和政策研究，進一步完善我市按病組付費制度體系，監督指導支付方式改革推進工作。衛生健康部門要加強醫療衛生機構服務能力建設，優化對醫療機構的績效評價。

第二十四條  醫保經辦機構建立完善與定點醫療機構的溝通交流機制，形成多方參與、相互協商、公開公平公正的醫保治理新格局。要立足我市實際，建立完善爭議問題發現、研究解決和結果反饋機制，加強專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病組、基準點數等核心要素動態調整，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境。

第二十五條  定點醫療機構應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫療服務而影響醫療質量；定點醫療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用；病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合，不應提供與本次住院治療無關的醫療服務；不得“掛名（床）住院”和“分解住院”；不得要求參保病人在院期間醫保結算后轉自費住院。

    第二十六條  定點醫療機構應加強病案和醫保結算清單質量管理，上傳的醫保結算清單應做到真實、準確、完整地反映治療過程，嚴禁高套診斷和手術操作的行為。醫保結算清單的主、次要診斷和手術操作，以及其他數據應嚴格按照國家醫保局相關規定填寫上傳。

第二十七條  各級醫保經辦機構對高套病種、分解住院、低標入院、推諉病人、轉嫁住院費用等疑點問題開展核查，根據協議規定予以處理。情節嚴重的，根據《社會保險法》《醫療保障基金使用監管條例》等給予相應處罰。

第八章  附則

第二十八條  各地可結合轄區內緊密型縣域醫共體實際，制定有關配套措施。

    第二十九條  本辦法自2025年1月1日起施行，原有文件規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。同時停止執行《關于印發<宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費實施辦法>的通知》（宣醫保秘〔2023〕16號）、《關于促進三醫協同發展 優化醫保DRG點數付費政策的通知》（宣醫保秘〔2024〕9號）、《關于建立定點醫療機構高峰醫療技術醫保補償機制的通知》（宣醫保秘〔2024〕19號）。

第三十條  本辦法由宣城市醫療保障局負責解釋。實施期間如國家、省有新規定，從其規定。