關于《關于落實<安徽省基本醫療保險DRG/DIP付費特例單議實施細則（試行）>有關事項的通知》的政策解讀

一、《通知》明確了哪些病例納入除外支付？

答：一是特殊高費用病例。指病例數較少的器官（肝、腎、肺、心臟等）移植、造血干細胞移植、人工肝、重度燒傷病例；二是特殊罕見病。指病例數少、治療費用高，現有病組支付標準無法衡量其資源消耗水平的部分罕見病（《特殊罕見病參考目錄》見附件1）。對未列入的特殊罕見病，由醫療機構提出意見，市經辦機構結合國家衛生健康部門發布的罕見病目錄，審核同意后納入除外支付范圍。三是使用新藥耗新技術病例。未納入本地DRG病組的國家醫保談判藥品納入醫保支付首個自然年度內產生費用的病例；近三年醫療機構申請并報市級及以上相關行業主管部門備案同意開展的新醫療技術（含新耗材），且每年累計總病例數小于等于DRG付費成組病例數量5例規定的病例。

二、《通知》明確了哪些病例納入特例單議？

答：一是費用極高病例。指基準點數≤300點的病組中，住院費用達到該病例所入DRG病組歷史例均費用5倍以上的病例；基準點數＞300點的病組中，住院費用達到該病例所入DRG病組歷史例均費用3倍以上的病例。二是多學科病例。指多種診斷與以手術為主的多種治療方法疊加的病例（包括多學科聯合治療、院內轉科、雙側或不同部位手術）。三是住院時長異常病例。指住院天數超過60天或住院天數達到該病組平均住院天數3倍以上的病例（不含實行按床日付費的康復類病例）。四是急診搶救病例。急診入院的危急癥搶救病例。五是特殊未入組病例。指現行分組方案未能包含的病例。六是醫療機構統籌地區醫保部門經與協商確定的其他病例。

三、醫療機構可以申報多少特殊病例數量？醫保基金如何付費？

答：1.醫療機構申報除外支付病例、特例單議病例比例之和，不超過本醫療機構DRG出院結算人次的5%。2.支付標準。在DRG預算總額內，除外支付和特例單議病例先按實際合規醫療費用折算成病例點數計算，醫保基金付費不低于按項目支付的90%且不超過按項目付費。除外支付及特例單議病例不重復補償，且與《關于宣城市 DRG 點數付費支持中醫藥和醫療技術發展的通知》（宣醫保秘〔2022〕20 號）中的支持病例不重復補償。

四、《通知》自什么時間起實施？

答：自2025年1月1日起實施，實施時間之前入院病例不予追溯。實施期間如國家、省有新規定，從其規定。